1 Zapalenie tętnic TakayasuChoroba zapalna średnich i dużych tętnic Najczęściej dotyczy aorty oraz jej głównych odgałęzień Zmiany są głównie zlokalizowane w proksymalnych odcinkach tętnic

2 Zapalenie tętnic TakayasuPierwszy opis - japoński okulista Mikoto Takayasu, 1908 r. Pacjentka: młoda kobieta z zaburzeniami widzenia i brakiem tętna na tętnicach szyjnych - „choroba bez tętna (pulsless disease)”

3 Zapalenie tętnic TakayasuKobiety > Mężczyźni Najczęściej poniżej 50 roku życia 80-90 % pacjentek jest w wieku lat Rzadziej niż zapalenie tętnicy skroniowej Częściej w obszarze Azji i Afryki W Japonii: około 150 nowych zachorowań rocznie W USA i Europie 1-3 nowe zachorowania rocznie na 1 mln populacji Związek z HLA-B5, -DR2, -MB1, HLA-DR4, -MB3

4 Zapalenie tętnic TakayasuNaciek z komórek jednojądrzastych Przerost i włóknienie błony wewnętrznej Włóknienie błony środkowej Degeneracja błony sprężystej Martwica komórek mięśni gładkich Włóknienie przydanki Zakrzepy Zwężenie światła naczyń (Aorta i jej odgałęzienia)

5 Zapalenie tętnic TakayasuKomórki olbrzymie (Langhansa) w błonie środkowej Faza wczesna - niespecyficzny odczyn zapalny obejmujący całą grubość ściany tętniczej Faza późna (włóknienia) - rozwój tkanki włóknistej

6 Zapalenie tętnic Takayasu

7 Zapalenie tętnic Takayasu

8 Zapalenie tętnic TakayasuŁuk aorty z odgałęzieniami Aorta piersiowo-brzuszna z odgałęzieniami Aorta (cała długość) Rzadko: tętnice płucne Nie dotyczy tętnic obwodowych = typu mięśniowego

9 Zapalenie tętnic Takayasu - objawyBóle wysiłkowe kończyn (chromanie) Zawroty głowy Zaburzenia widzenia Zasłabnięcia, utraty przytomności Objawy choroby wieńcowej

10 Zapalenie tętnic Takayasu - objawyNiesymetryczne lub nieobecne tętno na tętnicach (najczęściej kończyn górnych lub szyjnych) - „choroba bez tętna” Różnica ciśnienia tętniczego skurczowego między kończynami górnymi > mmHg Szmery naczyniowe nad odgałęzieniami łuku aorty (tętnice podobojczykowe, szyjne) Zapalenie błon surowiczych Nadciśnienie tętnicze ( > 60%)

11 Zapalenie tętnic Takayasu - objawyNiespecyficzne objawy stanu zapalnego Pogorszenie samopoczucia Zmniejszenie wydolności fizycznej Gorączka Zmniejszenie apetytu Zmniejszenie masy ciała Zwiększenie potliwości, szczególnie nocnej Bóle stawowe Bóle mięśniowe Bóle opłucnowe

12 Zapalenie tętnic Takayasu - ACR1. Początek < 40 roku życia 2. Upośledzenie funkcji kończyn - chromanie 3. Brak lub znaczne osłabienie tętna na tętnicy ramiennej 4. Różnica ciśnienia skurczowego co najmniej 10 mm Hg między kończynami górnymi 4. Szmer słyszalny nad tętnicą podobojczykową lub aortą brzuszną 5. Nieprawidłowości w arteriografii dotętniczej lub NMR 3 kryteria  Rozpoznanie

13 Zapalenie tętnic Takayasu - diagnostykaBadania laboratoryjne OB CRP Leukocyty (WBC) Hemoglobina (HGB)

14 Zap. tt. Takayasu - diagnostyka

15 Zap. tt. Takayasu - diagnostyka

16 Zap. tt. Takayasu - diagnostyka

17 Zap. tt. Takayasu - diagnostyka

18 Zap. tt. Takayasu - diagnostyka

19 Zap. tt. Takayasu - diagnostyka

20 Zap. tt. Takayasu - diagnostyka

21 Zap. tt. Takayasu - diagnostyka

22 Zapalenie tętnic Takayasu - leczeniePrednizon Początkowo 1 mg/kg m.c./24h Przewlekle mg/24h W przypadku nieskuteczności: Metotreksat (MTX) Cyklofosfamid (CF) Terapia łączona ( MTX+CF)

23 Zapalenie tętnic Takayasu - leczeniePrzezskórna angioplastyka (PTCA) Zabiegi chirurgii naczyniowej Zabiegi naczyniowe powinny być wykonywane dopiero po uzyskaniu zmniejszenia aktywności procesu zapalnego

24 Zapalenie tętnic TakayasuRokowanie bardzo zmienne, ale najczęściej niekorzystne Zaostrzenia dość częste Śmiertelność - duża zmienność % Najczęściej Zastoinowa niewydolność serca Udar mózgu

25 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicZapalenie tętnicy skroniowej (choroba Hortona), Arteritis temporalis (Hortoni), Giant cell arteritis Reumatyczny ból wielomięśniowy (polymialgia rheumatica, polymyalgia arteritica, PMA)

26 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicZapalenie tętnic głowy, głównie w obszarze pozaczaszkowym zaopatrywanym przez tętnice szyjne Najczęściej dotyczy tętnicy skroniowej Może występować w różnych lokalizacjach W prawie 50% przypadków przebiega z reumatycznymi bólami mięśniowymi (polymialgia rheumatica)

27 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicKobiety > Mężczyźni Wiek > 50 roku życia Częstość wzrasta z wiekiem Najczęściej występujące pierwotne, układowe zapalenie naczyń - zachorowań około: 200 /milion osób/rok 20 / osób powyżej 50 rż 850 / osób powyżej 80 rż

28 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicCzęstość występowania Duże zróżnicowanie w zależności od lokalizacji geograficznej częsciej w Skandynawii rzadziej w południowej Europie Od 0.49 do 23.3 / w populacji powyżej 50 roku życia Większość zachorowań powyżej 55 roku życia Związek z HLA-DR4, HLA-DRB1

29 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnicNacieki - komórki jednojądrzaste Proliferacja i włóknienie błony wewnętrznej Fragmentacja błony sprężystej wewnętrznej Martwica włóknikowata Wielojądrzaste komórki olbrzymie Limfocyty T wytwarzają IL-2 oraz IFN- Przyczyna- nieliczna populacja limfocytów T rozpoznaje antygen w ścianie naczynia? Większość krążących monocytów wykazuje ekspresję mRNA dla IL-6 oraz IL-1

30 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

31 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

32 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

33 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

34 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - objawyPacjent powyżej 55 roku życia Bóle głowy Gorączka Wysokie OB Niedokrwistość

35 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - objawyInne niespecyficzne objawy Pogorszenie samopoczucia Obniżona wydolność fizyczna Zmniejszenie apetytu Utrata masy ciała Nasilona potliwość Depresja

36 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - objawyZapalenie tętnicy skroniowej Bóle głowy, głównie okolicy skroniowej, często jednostronne jako pierwszy objaw u 47 % pacjentów łącznie u około % pacjentów Bóle mięśni żwaczy = bóle głowy w czasie żucia (50 %) Chromanie mięśni żwaczy i języka ( % chorych)

37 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - objawyBóle gałek ocznych Niedokrwienie nerwu wzrokowego Zaburzenia widzenia, od przemijającej do nieodwracalnej ślepoty ( 30%) Czasami występują bez bólów Mogą obejmować całe pole widzenia lub tylko fragment Stosunkowo rzadko dochodzi do całkowitej utraty wzroku

38 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - objawyTętnica skroniowa bolesna (50%), obrzęknięta, pogrubiała, z osłabionym tętnem, lub bez tętna

39 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

40 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

41 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - objawyPolymialgia reumatica- około 50 % chorych Sztywność mięśni, najczęściej poranna Bóle mięśni, gwałtowne, symetryczne bóle obręczy barkowej i biodrowej, szczególnie nocą Bolesność uciskowa ramion Sztywność poranna - mm. proksymalne kończyn Bez zmian zapalnych w mięśniach i stawach

42 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - objawyRzadziej występujące objawy i powikłania Zawroty głowy, upośledzenie słuchu Dysfagia Chromanie przestankowe Udar mózgu Zawał serca Tętniak aorty Rozwarstwienie aorty Zawały narządów wewnętrznych

43 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - ACR1. Początek > 50 roku życia 2. Bóle głowy o charakterze nie odczuwanym poprzednio 3. Zmiany tętnicy skroniowej w badaniu fizykalnym (bolesność, osłabienie tętna) 4. OB > 50 mm/h 5. Zmiany histopatologiczne w biopsji tętnic Tętnice mogą być zajęte odcinkowo - zalecane jest badanie wielu przekrojów preparatu 3 kryteria (+) Rozpoznanie

44 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - diagnostykaBiopsja tętnicy skroniowej po stronie objawów Odcinek cm, jeżeli bez nieprawidłowości, to biopsja z drugiej strony Wyniki fałszywie ujemne 5-40 % Niektórzy autorzy uważają, że przed biopsją należy wykonać USG metodą Dopplera w celu wykluczenia krytycznego zwężenia/niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej i obecności krążenia obocznego przez tętnicę szyjną zewnętrzną

45 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - diagnostykaOB Najbardziej stała i charakterystyczna cecha laboratoryjna Najczęściej > 50 mm/h Leukocytoza rzadko Niedokrwistość normocytarna Trombocytoza reaktywna

46 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - diagnostykaPodwyższone stężenia Enzymów wątroby, szczególnie ALT (25-35% chorych) IgG- nieznacznie Dopełniacza- nieznacznie IL-6 Czynnika von Willebranda CK Kreatynina Najczęściej w normie

47 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - leczeniePrednizon 1 mg/kg m.c./24h przez 2-4 tygodnie Zmniejszenie dawki do mg/24h do stosowania przez miesiące Leczenie należy rozpocząć natychmiast po wstępnym rozpoznaniu w/w choroby aby nie doszło do utraty wzroku

48 Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic - leczeniePrzy zagrożeniu utratą wzroku Metylprednizolon 1g i.v./24h przez 3 dni Metotreksat - skuteczność terapii zróżnicowana, nie jest standardowo stosowany

49 Zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń: thrombangitis obliterans (TAO)Choroba Buergera, choroba Winiwartera-Buergera, thrombangitis obliterans (TAO) Zapalna choroba zakrzepowo-zatorowa dotycząca małych i średnich tętnic i żył obwodowych części kończyn górnych i dolnych Może także dotyczyć naczyń: Mózgowych/ trzewnych/ wieńcowych/ krezkowych/ aorty/ tętnic biodrowych/ tętnic płucnych

50 Thrombangitis obliterans (TAO)Najczęściej mężczyźni < r.ż. Częściej w Europie Wschodniej i Azji % osób z chorobami tętnic kończyn w Ameryce Pn, Europie Zachodniej 60 % w Indiach, Korei, Japonii Tytoń TYLKO u osób palących/żujących tytoń/zażywających tabakę Antygeny HLA-B5, HLA-A9

51 Thrombangitis obliterans (TAO)Faza ostra - Początkowo naciek złożony z leukocytów wielojądrzastych (PMC) Często dochodzi do powstawania przyściennych skrzeplin w świetle naczyń W późniejszych etapach w obszarze objętym zmianami zwiększa się liczba komórek jednojądrzastych, fibroblastów, komórek olbrzymich

52 Thrombangitis obliterans (TAO)

53 Thrombangitis obliterans (TAO)

54 Thrombangitis obliterans (TAO)

55 Thrombangitis obliterans (TAO)

56 Thrombangitis obliterans (TAO)Faza przewlekła - rozwija się włóknienie okołonaczyniowe, rozplem tkanki łącznej i organizacja skrzepliny, w końcowym okresie światło i ściana naczynia przerastają tkanką łączną Struktura ściany naczynia pozostaje niezmieniona, bez uszkodzenia blaszki sprężystej wewnętrznej

57 Thrombangitis obliterans (TAO)Upośledzenie czynności śródbłonka zaburzenia wytwarzania NO Ab przeciwko Ag komórek śródbłonka Zwiększona reaktywność WBC przeciwko włóknom kolagenu typu I oraz III Zwiększone stężenie homocysteiny ? Mutacje sprzyjające stanom nadkrzepliwości Ab antyfosfolipidowe

58 Thrombangitis obliterans (TAO)Objawy niedokrwienia rąk lub stóp Bóle, drętwienie, ziębnięcie, pocenie Chromanie kończyn zajętych procesem chorobowym Sinica Objaw Raynaud’a ( 40 % )

59 Thrombangitis obliterans (TAO)Niedokrwienie dystalnych części kończyn górnych i dolnych Zmiany troficzne paznokci Owrzodzenia skóry Martwica tkanek

60 Thrombangitis obliterans (TAO)Najczęściej wyczuwalne tętno na dużych tętnicach kończyn (ramienna, podkolanowa) Osłabienie lub brak tętna na tętnicach o mniejszej średnicy (promieniowa, łokciowa, piszczelowa, itp.) Najczęściej zajęte co najmniej 2 kończyny, u 40 % pacjentów zmiany w 4 kończynach

61 Thrombangitis obliterans (TAO)Wędrująca zakrzepica żył powierzchownych (phlebitis migrans) 40 % pacjentów Najczęściej żyły powierzchowne kończyn dolnych Bolesność, obrzęk, zaczerwienienie skóry Może wyprzedzać objawy niedokrwienia Ustępuje po 2-3 tyg., pozostają przebarwienia, ale może nawracać lub pojawiać się w nowych miejscach

62 Thrombangitis obliterans (TAO)Test Allena ( + ) u 70 % chorych ocena krążenia w małych tętnicach rąk i palców Inne przyczyny Twardzina Choroba Raynauda Zatory tętnicze Zapalenia naczyń Zespoły nadkrzepliwości

63 Thrombangitis obliterans (TAO)Badania laboratoryjne Ab przeciwjądrowe Ab antyfosfolipidowe RF Ab przeciwko centromerom, Scl-70 (twardzina) Najczęściej prawidłowe CRP i OB

64 Thrombangitis obliterans (TAO)Arteriografia Odcinkowe zmiany (np. niedrożność) o gładkich zarysach zlokalizowane w dystalnych naczyniach (małe i średnie tętnice) Mogą występować nawet jeżeli nie ma objawów klinicznych Niedrożności naczyń z rozwiniętym krążeniem obocznym Brak lub tylko niewielkie zmiany miażdżycowe w proksymalnych tętnicach (powyżej tętnicy podkolanowej i ramieniowej) Arteriografia czterech kończyn

65 Thrombangitis obliterans (TAO)O rozpoznaniu decydują objawy typowe i brak innych, poza paleniem tytoniu, czynników ryzyka miażdżycy Diagnostyka różnicowa Twardzina/ CREST - wapnica skóry+ choroba Raynauda+twardzina przełyku i palców+rozszerzenia naczyniowe Toczeń układowy trzewny Zapalenia naczyń Mieszana choroba tkanki łącznej Zespół antyfosfolipidowy Badanie histopatologiczne - najlepiej w fazie ostrej

66 Thrombangitis obliterans (TAO)Zaprzestanie palenia tytoniu Rokowanie zdecydowanie gorsze przy kontynuowaniu palenia Stopniowo postępuje Zaprzestanie palenia pozwala uniknąć amputacji u prawie 94 % chorych, ale nie gwarantuje zdecydowanej poprawy rokowania Już istniejące objawy mogą pozostać Sama obecność TAO nie skraca długości życia

67 Thrombangitis obliterans (TAO)Leczenie chirurgiczne Przeszczepy naczyniowe tylko w przypadku większych tętnic, najczęściej rewaskularyzacja niemożliwa Lokalne usuwanie zmian ze światła naczyń Amputacje

68 Thrombangitis obliterans (TAO)Antybiotykoterapia zakażeń Glikokortykosteroidy, leki przeciwkrzepliwe najczęściej nie wpływają na przebieg choroby Inne metody: analog prostacykliny i.v. (Iloprost) Zmniejszenie objawów Zmniejszenie ryzyka amputacji analog prostacykliny p.o. (Beraprost) kwas acetylosalicylowy miejscowa tromboliza sympatektomia