1 Zasady leczenia hormonalnego w niepłodności

2 Definicje Niepłodność małżeńska (wg WHO)- niemożność zajścia w ciążę po roku regularnego współżycia bez stosowania antykoncepcji Dotyczy co 5-6 małżeństwa na świecie, w Polsce oceniana jest na 14-20% niepłodność pierwotna (sterilitas primaria) niepłodność wtórna ( sterilitas secundaria) niemożność donoszenia ciąży (infertilitas)

3 Przyczyny niepłodności żeńskiejhormonalne ( %) jajowodowe (30-40 %) maciczne (10 %) szyjkowe (7-10 %) pochwowe (6 %) immunologiczne (5 %) idiopatyczne (5-10%)

4 Zaburzenia jajeczkowanianiewydolność układu podwzgórzowo-przysadkowego (I gr. WHO) dysfunkcja układu podwzgórzowo-przysadkowego (II gr. WHO) pierwotna niewydolność jajników (III gr. WHO) hiperprolaktynemia (V i VI gr. WHO) zespół luteinizacji nie pękniętego pęcherzyka jajnikowego (LUF) niedomoga lutealna (niewydolność ciałka żółtego)

5 Metody oceny owulacji pomiar podstawowej temperatury ciała (dwufazowa krzywa temperatury) objawy obiektywne (plamienia i ból) ocena śluzu szyjkowego ( test Inslera) ocena ultrasonograficzna ( obecność i wielkość pęcherzyka dominującego, obecność ciałka żółtego i gromadzenie się płynu w zatoce Douglasa) ocena stężeń E2 i P biopsja endometrium badanie cytohormonalne laparoskopia

6 Metody leczenia indukcja jajeczkowaniaelektrokauteryzacja jajników (PCOS, LUF) substytucja progesteronu (niewydolność ciałka żółtego)

7 Indukcja owulacji cytrynian klomifenu gonadoliberyna (pulsacyjnie)gonadotropiny agoniści receptora dopaminowego

8 Cytrynian klomifenu – mechanizm działaniawykorzystywane antyestrogenne właściwości wpływ na ujemne sprzężenie zwrotne w podwzgórzu

9 CC - wskazania gr. II wg WHO, nieskuteczny w gr.Iniewydolność ciałka żółtego niewyjaśniona przyczyna niepłodności

10 CC – zasady stosowania prawidłowy dobór pacjentekschemat stosowania: od d.c. 50 – 150 mg/d przez 5 dni monitorowanie owulacja w 80 % płodność w %/cykl 70-75 % ciąż po 6-9 cyklach

11 CC – działania niepożądaneuderzenia gorąca wahania nastroju tkliwość piersi ból w miednicy mniejszej nudności zaburzenia widzenia obwodowy efekt antyestrogenny

12 Oporność na CC bez owulacji po 6 cyklach alternatywa: 7-10 dniw połączeniu z GKS, hCG, metforminą po wcześniejszym leczeniu OC elektrokauteryzacja

13 Gonadotropiny - wskazaniahipogonadyzm hipogonadotropowy (gr. I wg WHO) oporność na klomifen w II gr. wg WHO niewyjaśniona przyczyna niepłodności

14 Gonadotropiny – schematy podawania,,step-up”: 75 IU/d przez 4-7 dni E USG mm hCG ,,step-down”: IU/d CC i 75 IU/d (FSH lub hCG) adjuwantowa terapia agonistami GnRH (protokół długi, krótki i ultrakrótki)

15 Gonadotropiny - monitorowaniestężenie E2 w surowicy (od 10 mm - podwaja się co 2-3 dni) optymalnie: pg/ml średnica pęcherzyka dominującego w USG szeroki zakres: mm

16 Gonadotropiny - skutecznośćuzyskanie owulacji w ok. 90 % I gr. WHO: płodność 25%, ciąża po 6 m-cach u 90 % II gr. WHO: płodność 5 %, ciąża po 6 m-cach u % poronienia u % (cała populacja 15 %)

17 Gonadotropiny – wzrost ryzykaciąża wielopłodowa zespół hiperstymulacji jajników (OHSS) powiększenie jajników wzrost wydzielania steroidów płciowych wysięki do jam ciała rak jajnika, sutka?

18 Młody wiek Niska masa ciała PCOS Wysokie dawki Gn OHSS w wywiadzieOHSS – czynniki ryzyka Młody wiek Niska masa ciała PCOS Wysokie dawki Gn OHSS w wywiadzie

19 OHSS – obraz kliniczny nudności i wymioty biegunkauczucie duszności, przyspieszenie oddechu przybór masy ciała i obwodu brzucha ból brzucha oraz napięcie powłok tachykardia płyn w III przestrzeni (jama otrzewnowa, jama opłucnowa, jama osiedzia) hipowolemia, spadek RR obrzęk płuc i zaburzenia oddychania zwiększenie krzepliwości krwi hemokoncentracja oliguria i/lub anuria zaburzenia elektrolitowe zaburzenia równowagi kwasowo- zasadowej niewydolność nerek zaburzenia czynności wątroby

20 Gonadotropiny - przeciwskazanianie zdiagnozowana hiperprolaktynemia, niedoczynność tarczycy i nadnerczy torbiele jajników nie zdiagnozowane krwawienie z dróg rodnych nowotwory sutka, endometrium i jajnika pierwotna niewydolność jajników

21 GnRH - wskazania hipogonadyzm hipogonadotropowy gr. II WHOhiperprolaktynemia po nieudanej próbie leczenia agonistami dopaminy

22 GnRH – schematy podawania2.5 – 5 µg/puls co min owulacja .... co min. lub małe dawki hCG lub progesteron w PCOS poprzedzające stosowanie analogów GnRH w sposób ciągły

23 Po ustaleniu skutecznej dawki leczenie nie wymaga monitorowania.GnRH - monitorowanie Po ustaleniu skutecznej dawki leczenie nie wymaga monitorowania.

24 GnRH - skuteczność 50-80 % owulacji, płodność w 10-30 %80% ciąż po 6-12 m-cach stosowania

25 Agoniści receptorów dopaminowychWYKLUCZYĆ GUZY I CZYNNIKI JATROGENNE! bromokryptyna 2.5 – 5 mg/d karbegolina 0.5 – 1 mg/tyg.

26