1 Zatrucie tlenkiem węgla.Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz Konsultant wojewódzki w medycynie ratunkowej, Ośrodek terapii Hiperbarycznej, SOR, Uniwerystecki Szpital Kliniczny w Białymstoku wg Mathieu D., Mathieu-Nolf M., Linke J-C., Favory R., Wattel F.

2 Tlenek węgla (CO) jest jedną z najczęstszych przyczyn zatrucia inhalacyjnego na świecie.CO jest bezwonnym, bezbarwnym gazem, który zwykle pozostaje niewykrywalny, dopóki nie dojdzie do uszkodzenia narządów czy śmierci.

3 CO W Polsce szpitale nie mają obowiązku zgłaszania zatruć tlenkiem węgla, więc nie jest znana dokładna statystyka tego zjawiska (zgony, przeżycia, powikłania) . Według danych z USA rocznie dochodzi do około zatruć (przypadki niezwiązane z pożarem, niezamierzone), z czego 500 kończy się śmiertelnie. Najczęściej ekspozycja ma miejsce w domu, ofiary to głównie osoby poniżej 44 roku życia i kobiety

4 Stężenie do 5 % COHb we krwi uważane jest za dopuszczalne stężenie biologiczne ( DBS ). Za normę uznano 1,5 %. Powyższe wartości odnoszą się do osób niepalących papierosów, u palaczy stwierdza się do 10 % COHb we krwi.

5 CO CO CO2-1%

6 Drogi narażenia WziewnaDoustna i przez skórę w przypadku zatruć chlorkiem metylenu Stężenia śmiertelne 5000 ppm CO- zgon po ok 5 min. 3200 ppm CO – zgon po okm 30 min. 2100 ppm CO zgon po ok 45 min. 1ppm=ok 1,15 mg/m3

7 CO łączy się z hemoglobiną (Hb), tworząc karboksyhemoglobinę (COHb).CO x250 CO O2 O2 Dysocjacja karboksyhemoglobiny następuje 10 razy wolniej niż oksyhemoglobiny, w ten sposób CO blokuje hemoglobinę dla tlenu.

8 Zatrucie CO jest zatruciem ciężkim – niepomyślne skutki to nie tylko śmierć, ale też wiele zmian przewlekłych w OUN i układzie krążenia występujących w odległym od zatrucia czasie. Około 30 % zatruć CO jest nierozpoznanych lub przeoczonych podczas przyjęcia do szpitala.

9 Pierwotnym, egzogennym źródłem tlenku węgla jest spalanie niekompletnePierwotnym, egzogennym źródłem tlenku węgla jest spalanie niekompletne. Najczęściej dochodzi do jego wydzielania się w piecach gazowych w łazienkach i kuchniach opalanych węglem. W Stanach Zjednoczonych ok. 50% samobójstw dokonywanych jest za pomocą CO (spaliny z samochodu).

10 Wchłanianie CO jest odwrotnie proporcjonalne do ciśnienia parcjalnego tlenu. To wyjaśnia dlaczego ograniczona przestrzeń (szybkie wyczerpywanie się rezerw tlenu) nasila znacznie ciężkość zatrucia. Przyłączenie CO do Hb powoduje powstanie jej niefunkcjonalnej postaci. Tętnicza zawartość tlenu obniża się przy braku możliwości dostarczenia go z zewnątrz. Powstaje obwodowa hipoksemia hipoksemiczna.

11 Zatrucie CO Brak jest patognomonicznych objawów zatrucia CO, dlatego też bardzo łatwo można je przeoczyć. najczęstsze objawy zatrucia: bóle i zawroty głowy, wymioty

12 Toksyczność CO

13 objawy Zaburzenia widzenia, wymioty, zmęczenie, bóle głowyduszność, ból w klatce piersiowej, ból brzucha, zaburzenia zachowania, zaburzenia świadomości

14 Śmierć Drgawki, utrata przytomności, zawał serca, depresja oddechowa Zaburzenia widzenia, zaburzenia oddychania, splątanie, śpiączka zawroty głowy, brak energii, wzrost liczby oddechów, splątanie, ból głowy, nudności Brak objawów

15 OBJAWY KLINICZNE. 0 - 10% - bezobjawowo, 10 – 20% - osłabienie, ból głowy, 20 – 30% - b. nasilony ból głowy, nudności, zawroty głowy, 30 – 40% - nudności, wymioty, zaburzenia wzroku, osłabienie mięśni, 40 – 50% - utrata przytomności, tachypnoe, tachykardia, wygórowane odruchy ścięgniste, 50 – 60% - śpiączka, drgawki, > 60% - ostra niewydolność krążeniowo-oddechowa

16 Efekt toksyczny CO W okresie od 2 do 40 dni po zatruciu 3-23% pacjentów prezentuje nowe objawy neurologiczne: gorszą ocenę sytuacji, osłabioną koncentrację, słabszą pamięć, nietrzymanie moczu i stolca, depresję, parkinsonizm, złość, niewyraźną mowę, pochyloną postawę, zawroty głowy, trudności w połykaniu, porażenie wiotkie Śmierć płodu

17 Przewlekła ekspozycja na COUszkodzenie słuchu przejściowa lub trwała utrata węchu. 40% ma problemy z pamięcią 30% prezentuje zaburzenia osobowości uszkodzenia mięśni Uszkodzenie serca zmiany neuropsychiatryczne mogą wystąpić nawet wiele lat po zatruciu tlenkiem węgla

18 Przewlekła ekspozycja na COCzynniki ryzyka wystąpienia późnych objawów neurologicznych to utrata przytomności, wiek powyżej 36 roku życia, stężenie COHb powyżej 25%. Brak jest badań dotyczących zatrucia CO u dzieci poniżej 15 roku życia i u ciężarnych.

19 Smith & Brandon (70’s): 33% zatrutych pacjentów wykazywało zmiany w zachowaniu, u 43% stwierdzono znaczne zaburzenia pamięci w okresie rekonwalescencji. Ginsberg & Romano: PNM wystąpiły (w zależności od grupy badanej) u 15% do 40% pacjentów. Pojawiały się w okresie od 3 do 240 dni od zatrucia! Wykazano zmiany głównie w obrębie gałki bladej i istoty białej (CT, NMR, PET). Jako czynniki ryzyka wystąpienia PNM określono wiek (>60 lat) oraz przebyte utraty lub zaburzenia świadomości. Nie istnieją kliniczne ani biologiczne markery PNM! PMN zanikają zazwyczaj w okresie 1 roku od wystąpienia.

20 W przebiegu klinicznym zatrucia ostrego można wyróżnić dwa okresy.Pierwszy, jest ściśle związany ze stopniem, w jakim hemoglobina ulega konwersji w karboksyhemoglobinę . W okresie tym objawy są bezpośrednią konsekwencją niedotlenienia. Objawy ściśle korelują z zawartością COHb we krwi. Okres ten ustępuje po przeniesieniu zatrutego w atmosferę wolną od CO, a zwłaszcza kiedy stosuje się oddychanie powietrzem wzbogaconym w tlen lub czystym tlenem. Drugi okres jest następstwem pierwszego, ale nie jest już zależny od aktualnego poziomu COHb we krwi. W okresie tym dominują objawy będące następstwem uszkodzenia mózgu, mięśnia sercowego i innych narządów.

21 Zachorowalność wśród strażakówW USA statystyczna zapadalność na chorobę Parkinsona w ogólnej populacji wynosi 3-4 osoby na 1000 mieszkańców. Zapadalność wśród strażaków wynosi 30 na strażaków, U strażaków rozwój tej choroby obserwuje się często u osób przed 40 rokiem życia.( w populacji ogólnej po 55 rż) Częste są przewlekłe choroby serca i płuc. Zawał/ niewydolność mięśnia sercowego - często już u 40 letnich strażaków

22 Postępowanie tlenoterapia

23 Postępowanie Natychmiastowa tlenoterapiaMaska z rezerwuarem – przepływ tlenu 15 l/min. U pacjentów nieprzytomnych Rurka ustno-gardłowa+Maska z rezerwuarem – przepływ tlenu 15 l/min.

24 Postępowanie Tlenoterapię normobaryczną prowadzi się do czasu obniżenia stężenia COHb <5%. Jeśli wskazana terapia hiperbaryczna pierwszy zabieg powinien odbyć się nie później niż 6 godz. od czasu ekspozycji

25 Poszukiwanie obrażeń ciała

27 Tlen hiperbaryczny: przy 2 ATA – 35 minut, przy 3 ATA około 22 minuty.Eliminacja COHb rozpoczyna się natychmiast po ewakuacji chorego z otoczenia bogatego w CO. W warunkach normobarycznych, w atmosferze standardowej półokres trwania COHb to około minut. Zastosowanie tlenoterapii biernej pozwala na skrócenie tego okresu do około 90 minut. Tlen hiperbaryczny: przy 2 ATA – 35 minut, przy 3 ATA około 22 minuty.

28 Terapia hiperbaryczna

29 UWAGA!! Poziom COHb mierzony w warunkach szpitalnych różni się znacznie od pierwotnego poziomu COHb występującego w chwili zatrucia (podaż tlenu przed pomiarem, czas transportu do szpitala itp.) Do pomiaru pobieramy tylko krew żylną lub włośniczkową. Pulsoksymetry nie odróżniają HbO2 od COHb.

30 Działanie HBO. wzrost stężenia tlenu rozpuszczonego w osoczu, zahamowanie narastania hipoksemii hipoksycznej, a w konsekwencji hipoksemii histotoksycznej, przywrócenie normalnej funkcji cytochromu a-a3, zmniejszenie produkcji wolnych rodników, powrót prawidłowego funkcjonowania komórek, ograniczenie uszkodzeń w naczyniach spowodowanych peroksydacją lipidów komórek śródbłonka (wpływ HBO na cyklazę guanylową błon komórkowych poprzez redukcję cyklicznego GMP)

31 Wg badań Weavera (randomizowane, podwójna ślepa próba, 152 pacjentów) najlepszy efekt zastosowania HBO w zatruciu CO dotyczy chorych w wieku powyżej 50 lat, z epizodami utraty przytomności, poziomem COHb >25% i kwasicą metaboliczną (BE < -2 mEq/l). Wykazano wyższość terapii HBO nad standardowym postępowaniem z użyciem tlenoterapii biernej szczególnie w odniesieniu do zapobiegania powikłaniom późnym. Nie stosuje się HBO do wszystkich postaci zatrucia CO jeśli ryzyko powikłań późnych nie występuje (kwestia oceny pacjenta przy przyjęciu – jak kwalifikować do grupy ryzyka ?).

32 ZATRUCIE CO U DZIECI. Stosuje się te same kryteria, jakie dotyczą dorosłych. Brak randomizowanych badań wskazujących na odstępstwa w leczeniu dzieci w porównaniu z dorosłymi. Z uwagi na zwiększoną trudność w określeniu wskazań do HBO u dzieci (problem z badaniem klinicznym i testami psychologicznymi) wskazania te są poszerzone w porównaniu z tymi dla dorosłych.

33 Protokół HBO. Zazwyczaj ekspozycja 90 minutowa przy 2,5 ATA całkowicie wystarcza dla standardowego przypadku. Można stosować od 1 do 3 ekspozycji. Najlepsze efekty przynosi wdrożenie HBO w przeciągu pierwszych 6 godzin od zatrucia! Najwiecej korzyści daje pierwszy zabieg (Weaver at all). Ekspozycję powtarza się tylko wtedy, jeśli występują jeszcze jakiekolwiek objawy zatrucia. Nie wykonuje się ekspozycji HBO jeśli po 24 godzinach od zatrucia nie ma objawów!

34 ZALECA SIĘ PODDANIE HBO WSZYSTKICH ZATRUTYCH CO CIĘŻARNYCH.Zatrucie CO, a ciąża. zagrożenie płodu śmiercią, wadami wrodzonymi, upośledzeniem umysłowym, nie ma związku pomiędzy stanem klinicznym matki, a stanem klinicznym płodu !!, łożysko upośledza wysycenie, ale też eliminację CO, hemoglobina płodowa ma większe powinowactwo do CO niż Hb u dorosłego, hipoksja u płodu manifestuje się gwałtowniej niż u dorosłego, ustąpienie objawów zatrucia u matki nie oznacza ustąpienia zatrucia u płodu! ZALECA SIĘ PODDANIE HBO WSZYSTKICH ZATRUTYCH CO CIĘŻARNYCH.

35 Zatrucie dichlorometanem (chlorek metylenu).rozpuszczalnik przemysłowy lub składnik lakierów, metabolizm w wątrobie – produkcja CO2 oraz CO w ilościach mogących stać się toksycznymi, objaw charakterystyczny to splątanie, dezorientacja, czy utrata przytomności nie ustępujące po wyciągnięciu pacjenta z toksycznego środowiska i po podaży tlenu, CO jest nadal produkowany w wątrobie w ilościach odpowiednich do stopnia inhalacji toksycznych oparów, HBO nawet w wypadku niewydolności krążenia, większa ilość ekspozycji niż przy „standardowym” zatruciu, częsta kontrola poziomu COHb

36 Zatrucie CO jest poważnym problemem w dziedzinie zdrowia publicznego.PODSUMOWANIE. Zatrucie CO jest poważnym problemem w dziedzinie zdrowia publicznego. Użycie tlenu hiperbarycznego jest metodą wskazaną w przypadku ciężkiego zatrucia i znacznie efektywniejszą od tlenoterapii biernej w ograniczaniu wystąpienia powikłań późnych. Błędy w rozpoznaniu zatrucia CO prowadzą do niepodejmowania odpowiedniej terapii, a tym samym do zwiększenia liczby powikłań i zwiększenia kosztów leczenia.

37 DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ.