1 Zdarzenia niepożądaneRaport ze zgłoszonych zdarzeń niepożądanych w okresie r r. Małgorzata Tomska IV 2016r.

2 Zdarzenia niepożądanedotyczące pacjenta, mające wpływ, lub które mogły mieć wpływ na stan jego zdrowia. Zdarzenia niepożądane - Szkoda wywołana w trakcie / w efekcie leczenia, nie związana z naturalnym przebiegiem choroby, stanem zdrowia pacjenta lub ryzyko jej wystąpienia - słownik … Kraków 2009

3 „Doświadczenie - nazwa jaką nadajemy naszym błędom”Oskar Wilde

4 Zdarzenia niepożądane zgłoszone 2015r. - 47z wyłączeniem: odleżyn, zakażeń, reoperacji, powtórnych hospitalizacji

5 Zgłoszenia zdarzeń niepożądanych w roku 2015 (47)rana dłoni - podczas opuszczania wezgłowia łóżka uraz kończyny górnej - przycisnięcie przez zamykajace się drzwi windy rana kończyny dolnej - po uderzeniu o podnóżek wózka Weryfikacja danych pacjenta i preparatu do przetoczenia - stwierdzono rozbieżności - preparat zniszczono Pozostawienie leków przy pacjencie - leki przyjął pacjent z sąsiedniego łóżka przygotowanie leku z opakowania z 3 razy większą dawką: lek podano 3 pacjentom (1 - przekroczono dopuszcz. dawki) Po zabiegu operacyjnym doszło do niedowładu kończyny dolnej Pacjent dializowany, pobudzony, kilkakrotnie wyrywał wkłucie obwodowe, odciął cewnik nożem – konsultacja urologiczna – usunięcie cewnika

6 Skutki upadków (30) w okresie I-XII 2015r.Wiek: 62;67; 85; 87; 88;89 Płeć: 2K; 4M

7 Skutki upadków (30) w okresie I-XII 2015r.Wiek: 62;67; 85; 87; 88;89 Płeć: 2K; 4M

8 Upadki dotyczyły w 60% kobiet, 33,5% mężczyzn, 6,5% dzieciDo 60 roku życia upadkom uległo pacjentów - 23,5% - (w tym 2 dzieci) – pozostali pacjenci > 60 roku życia –76,5% z czego > 70 roku osób

9 Upadki - Przyczyny

10 Zgłaszalność upadków pacjentów w latach 2006-2015Wdrożono kartę oceny ryzyka upadku

11 Zdarzenia niepożądane z uwagi na złożoność i nagłość podejmowanych działań w ramach udzielanych świadczeń zdrowotnych są niestety nieuniknione. Obowiązkiem usługodawców jest podejmowanie działań mających na celu identyfikowanie i eliminowanie przyczyn danego zdarzenia tak, aby uniknąć podobnych sytuacji w przyszłości. Działania mające na celu redukcję liczby zdarzeń niepożadanych - muszą być oparte na analizie i ocenie przyczyn, okoliczności i warunków w jakich wystapiły.

12 WNIOSKI: 30 zdarzeń (64%) związanych jest z upadkami pacjentów - z różnym skutkiem Zgłoszono tylko kilka zdarzeń medycznych ! Brak zgłoszeń – proszę uzupelnić do r. - powikłań znieczulenia, - wystąpienia ŻChZZ podczas hospitalizacji, - objawów niepożądanych farmakoterapii i krwiolecznictwa, - protokołów RKO - powtórnych hospitalizacji i reoperacji Brak danych → brak analiz → brak wniosków nie ma potrzeby poprawy jakości naszych działań?

13 Nie wypełniać - stosowaćKomisja ds. Akredytacji Instytucji Opieki Zdrowotnej – Boston – od 1995r. - dane z rejestru na r. 6923 przypadki zdarzeń medycznych niewłaściwa operacja (pacjent, narząd) - 3,3% samobójstwo – 11,8% ( dokonane lub usiłowane) powikłania w czasie lub bezp po zabiegu - 10,8% opóźnienie interwencji terapeutycznej – 8,6% błąd farmakologiczny – 8,0% upadek/uraz pacjenta – 6,5% ciało obce - 5,5 % „Uczymy się na błędach.... najlepiej cudzych.” Nie wypełniać - stosować

14 Dziękuję za uwagę