1 Zespół HELLP – różnicowanie, postępowanie i rokowanie.J.Teliga-Czajkowska II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie

2 Zespół HELLP - definicjaHemolysis Elevated liver enzymes Low platelet count Weinstein 1982

3 Zespół HELLP - występowanie0,2-0,3% kobiet ciężarnych Początek choroby 27-37 tydzień (2/3) po porodzie (1/3) do 48 godzin

4 Choroby wątroby specyficzne dla ciąży i prawdopodobnie przez nią indukowaneCholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych Zespół HELLP Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby Pęknięcie wątroby Stan przedrzucawkowy, rzucawka Niepowściągliwe wymioty ciężarnych

5 Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych1% kobiet w Polsce Objawy Świąd skóry 98% Żółtaczka 20% Zmiany biochemiczne w surowicy krwi  kwasów żółciowych  bilirubiny bezpośredniej  ALAT ,  AspAT  fosfatazy zasadowej całkowitej fosfatazy zasadowej termostabilnej

6 Etiopatogeneza Dziedziczne nieprawidłowości metabolizmu estrogenówPredyspozycje genetyczne – dziedziczenie autosomalne dominujące

7 Ostre położnicze stłuszczenie wątrobyCzęstotliwość 1:6000 – 1:20000 Genetyczna predyspozycja –31% Niedobór koenzymu 3-hydroksydehydrogenazy Częściej ciąża mnoga Częściej stan przedrzucawkowy – 41%

8 Ostre położnicze stłuszczenie wątroby, objawyNudności 50% Wymioty 50% Ból brzucha 67% Żółtaczka % Nadciśnienie tętnicze 75%

9 Niedobór długołańcuchowego koenzymu 3hydroksydehydrogenazy31% ciąż z ostrym położniczym stłuszczeniem wątroby 10% wewnątrzwątrobowej cholestazy ciężarnych 40% porodów przedwczesnych Tuni T., Ekholm E., Pinko H. Am J. Obstet Gynecol 1998, 178, 603-8

10 Ostre położnicze stłuszczenie wątroby, badania dodatkoweBilirubina AlAT AspAT Leukocyty Fosfataza zasadowa Kwas moczowy Kreatynina Czas protrombinowy

11 Ostre położnicze stłuszczenie wątroby, badania dodatkoweGlukoza Triglicerydy Albuminy Fibrynogen Płytki krwi Antytrombina III

12 Ostre położnicze stłuszczenie wątrobyostra niewydolność nerek encefalopatia wodobrzusze

13 Ostre położnicze stłuszczenie wątrobyPorody przedwczesne Indukcje porodów przed 37 tyg Vigll De Gracia P. Int J. Gynecol. Obstet. 2001, 73,

14 Rozpoznanie biopsja wątroby ?Stłuszczenie hepatocytów Pęcherzyki w cytoplazmie Powiększenie jąder bakterie Kurosaki M., Takagi M., Hosamura Y., wsp Inter med. 2000, 39,

15 Leczenie Ukończenie ciąży ! Albuminy Osocze świeżo mrożone Glukoza

16 HELLP - patofizjologiaskurcz naczyń? upośledzenie mechanizmów naprawczych naczyń ? uszkodzenie śródbłonka agregacja płytek odkładanie się fibryny niedokrwienie narządów

17 Zespół HELLP – objawy kliniczneBól w nadbrzuszu lub w prawym podżebrzu (86-90%) Nudności i/lub wymioty (45-84%) Bóle głowy (50%) RR rozkurczowe > 110mmHg (67%) Białkomocz patologiczny (85-96%) Uogólnione obrzęki (55-67%) Weinstein 1985 AJOG 66;657-60 Sibai i wsp 1986 AJOG 155,501-9

18 HELLP - badania laboratoryjnePLT Ht Fb haptoglobina LDH AlAT AspAT Bilirubina pośrednia i bezpośrednia D-dimery, FDP, PT,PTT BUN, kreatynina CPK

19 HELLP - klasyfikacja Tennessee: Całkowity <100tyś PLTMississippi 3 klasy: Małopłytkowość 1 klasa <=50tyś. 2 klasa >50tyś.<= 100 tyś. 3 klasa >100tyś.<= 150tyś. Dodatkowo LDH>=600 IU/L AspAT i/lub AlAT >= 40 IU/L Tennessee: Całkowity <100tyś PLT LDH>=600 IU/L AspAT>=70 IU/L Niecałkowity 1 lub 2 kryteria

20 Zespół HELLP, powikłaniaObrzęk płuc Niewydolność nerek Pęknięcie wątroby

21 Pęknięcie wątroby występuje 1:10000 porodówZespół HELLP Stan przedrzucawkowy Rzucawka Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby Ropień wątroby Nowotwór wątroby

22 Pęknięcie wątroby Przyczyna – nieznana Najczęściej prawy płat wątrobycałkowite Pęknięcie częściowe

23 Pęknięcie wątroby, objawyBól w prawym podżebrzu Pogorszenie stanu ogólnego Wstrząs Niedokrwistość

24 Zespół HELLP Śmiertelność matek do 24%Śmiertelność okołoporodowa 30-40%

25 HELLP – czynniki rokowniczeLaboratoryjne PTL < 50tyś. LDH > 1400 IU/L AspAT > 150 tyś. AlAT > 100 tyś. Kw.mocz.> 7,8mg/dl CPK > 200 IU/L Kreatynina > 1,0mg/dl Kliniczne Ból w nadbrzuszu Nudności Wymioty Rzucawka Ciężkie nadciśnienie Odklejenie łożyska

26 Przyczyny zgonu matki Przyczyny zgonów okołoporodowychNiewydolność krążenia Koagulopatia Krwawienie do OUN Pęknięcie wątroby Niewydolność wielonarządowa Przyczyny zgonów okołoporodowych Wcześniactwo Wylewy do OUN NEC

27 U kobiet, które przebyły zespół HELLP w kolejnych ciążach wzrastaporodów przedwczesnych hypotrofii płodu stanu przedrzucawkowego Sibai B. M., Ramadan M. K., Chari R. S., wsp Am. J. Obstet. Gynecol 1995, 172, 125

28 HELLP - różnicowanie mikroangiopatie zakrzepowe (TTP, HUS, anemia hemolityczna z mikroangiopatią w przebiegu sepsy lub polekowa) DIC (AFLP, masywna utrata krwi, wstrząs septyczny) kolagenozy (SLE) pierwotna choroba nerek inne

29 HELLP v AFLP HELLP wczesny: PLT 50-150tyś. LDH600-1400 IU/LBil/PT/PTT/Glu: N HELLP późny: PTL < 50tyś. LDH >1400 IU/L Poś.bil/PT/PTT:wzrost AFLP wczesny: PT/PTT: wzrost PTL > 100tyś. Bil/Kw.mocz:wzrost AFLP późny: PTL < 100tyś. PT/PTT: >>>> Glu/Na: niskie

30 HELLP - postępowanie wczesne rozpoznanie ukończenie ciąży leczenie

31 HELLP - leczenie Kortykosterydy Leki hipotensyjneTerapia przeciwdrgawkowa Podaż płynów Preparaty krwi Antybiotykoterapia Inne: plazmafereza, PGI 2, heparyna, tlenek azotu, l-ornityna

32 Rokowanie po HELLP NieznaneMożliwe ponowne wystąpienie w kolejnej ciąży OC i HTZ przeciwwskazane