1 Znieczulenie OGÓlne chorego ze współistniejącą chorobą nowotworowąMałgorzata Symonides Zakład Anestezjologii i Intensywnej terapii Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie Znieczulenie OGÓlne chorego ze współistniejącą chorobą nowotworową

2 Choroba nowotworowa to przyczyna ok. 50% operacjiRok 2010 (dane szacunkowe na listopad 2010) USA: zachorowań zgonów Polska: zachorowań zgonów

3 Chory z chorobą nowotworowąProblemy ogólne Wyniszczenie nowotworowe Zaburzenia krzepnięcia Przetaczanie krwi u chorych na nowotwory Uprzednia terapia przeciwnowotworowa Problemy szczegółowe Lokalizacja Typ histologiczny

4 Podejście holistyczneNowotwór nie jest nigdy schorzeniem ograniczonym do jednego narządu lub jednej okolicy ciała. Jest chorobą ogólnoustrojową, która przyczynia się do uogólnionych zaburzeń homeostazy.

5 Przedstawienie zagrożeń „na wejściu”

6 Lęk – rozmowa & premedykacjaZaburzenia koagulologiczne Wcześniejsze leczenie przeciwnowotowrowe – chrth / RTGth Pacjent operowany z powodu nowotworu Choroby współistniejące Wyniszczenie nowotworowe

7 Lęk – rozmowa & premedykacjaChory z chorobą nowotworową usłyszał już „swój wyrok”. Dowiedziono, że w tej grupie chorych poziom stresu okołooperacyjnego jest znacznie podwyższony

8 Choroby współistniejącePraktycznie nie mogą być przeciwwskazaniem Muszą być leczone optymalnie Mogą prowadzić do konieczności zorganizowania konsylium -Element zgody świadomej

9 Wyniszczenie nowotworoweDotyczy 50-70% chorych Najistotniejszy czynnik ryzyka powikłań okołooperacyjnych Implikacje w zakresie znieczulenia: - podatność na infekcje (obstawa antybiotykiem, szczególnie po wcześniejszej chth) - zaburzenia biodostępności leków wiążących się z albuminami Wybór metody: wskazana droga wziewna (pozwala na doskonałą kontrolę stężenia anestetyku)

10 Uprzednia terapia przeciwnowotworowaNiezbędne szczegółowe zebranie wywiadu i analiza dokumentacji onkologicznej Dodatkowe ryzyko znieczulenia ogólnego

11 Chemioterapia Kardiotoksyczna Pneumotoksyczna NefrotoksycznaInne leki nefrotoksyczne Odwodnienie Cis-platyna zależnie od dawki Toksyczność ogólna Hepatotoksyczność (zawsze idiosynkratyczna) nasilanie wyniszczenia nowotworowego uszkodzenia szpiku

12 Chemioterapia kardiotoksycznaObumieranie/włóknienie kardiomiocytów Antracykliny Herceptyna Działanie proarytmogenne Taksany 5-fluorouracyl Pochodne platyny interferon Niedokrwienie m. sercowego na skutek skurczu naczyniowego, zakrzepicy lub zapalenia śródbłonka

13 Chemioterapia pneumotoksycznaZapalenie płuc w wyniku spadku odporności „Pochemiczne” zapalenie płuc z ewentualnym późnym włóknieniem Uszkodzenie płuc po bleomycynie U 10% chorych Zawsze śmiertelne – na tle włóknienia

14 Immunosupresja po chemioterapiiGorączka neutropeniczna Depresja szpiku po innych lekach per se gancyklowir ko-trimoksazol makrolidy Równoczesne podawanie kortykosterydów

15 Toksyczność radioterapiiWczesna Późna W trakcie leczenia i do kilku tygodni po zakończeniu Szybko namnażające się komórki Szpik kostny Jajniki/jądra Błony śluzowe Komórki śródbłonka Najistotniejsze: leukopenia i niedokrwistość Ostre surowicze lub ostre krwiste odczyny zapalne okolicy naporomienianej (pooperacyjnie ryzyko powikłań płucnych) Narządy, których komórki nie ulegają szybkiemu namnażaniu Nerki Wątroba Mózg Rdzeń kręgowy serce Rozległe zwłóknienia w przebiegu uszkodzenia fibroblastów – uwaga na dno jamy ustnej i gardło dolne – trudna intubacja !!!

16 Zaburzenia krzepnięcia w chorobie nowotworowejNajgroźniejszym powikłaniem jest krwawienie (unikać preparatów i metod przyczyniających się do nasilania krwawienia – np. propofol z potencjalnym działaniem przeciwpłytkowym) Niezbędna profilaktyka: uwaga, wg ACCP rodzaj stosowanej heparyny nie ma znaczenia – w profilaktyce pierwotnej wszystkie mają wskazanie IA, ale podawane być muszą Wskazana metoda znieczulenia ogólnego o znacznej sterowności ze względu na wysokie prawdopodobieństwo obfitego krwawienia – możliwość łatwego spłycania i pogłębiania znieczulenia, tak jak jest to możliwe przy znieczuleniu wziewnym - stosowanie opioidów w sposób zapewniający przewidywalność działania i możliwość szybkich zmian dawkowania: wskazana technika TCI (lub chociaż wlew ciągły zamiast dawek w bolusach)oraz preparaty o przewidywalnej farmakokinetyce (czyli raczej nie fentanyl) – dodatkowo poparte ryzykiem współistniejącego uszkodzenia wątroby lub nerek

17 Zaburzenia krzepnięcia w chorobie nowotworowejNadkrzepliwość i choroba zakrzepowo-zatorowa Krwawienia 4-6 x częściej Idiopatyczna ch. z-z. w 30% przypadków oznacza rozpoznanie nowotworu w ciągu 24 m-cy Druga najczęstsza przyczyna zgonu chorych na nowotwór Wynika z triady Virchowa (przepływ, ściana, skład) Zespół Trousseau (zespół wędrującego zapalenia żył powierzchownych) Samoistne DIC Małopłytkowość (naciekanie szpiku lub po leczeniu) Jatrogenne DIC (monitorowanie D-dimerów) Koagulopatia z rozcieńczenia INR>1,5; fibrynogen < 1,0 g/L kwasica i hipotermia

18 Przetaczanie krwi u chorych na nowotworyCzynność płytek krwi Hb 9 g% a radioterapia Hb 12 g% a jakość życia Koagulopatia z rozcieńczenia!

19 Znieczulenie pacjanta z chorobą nowotworową – postępowanie zalecane:

20 Przedstawienie problemuREASUMUJĄC PRZEDSTAWIONE ZAGROŻENIA

21 Pacjent: W bardzo nasilonym stresie Z uszkodzonym sercem (?)Z upośledzeniem wentylacji (?) Z uszkodzonym śródbłonkiem Z hipoalbuminemią Z upośledzeniem odporności Po sterydoterapii Z upośledzeniem czynności nerek/wątroby Z anemią i dysfunkcją płytek

22 Profilaktyka przeciwkrzepliwa niezbędnaWymaga konsultacji z chirurgiem

23 Wyrównywanie anemii Zabezpieczenie masy erytrocytarnej i osoczaWyrównanie niedoborów płytek

24 Premedykacja Doustna przed operacją Dożylna, na stole operacyjnymNie unikać midazolamu 1-2 mg i.v Pamiętać o sterydach Antybiotyk 1 x (?) Ocena gardła i wejścia do krtani Grzybice ? W przeddzień, lub z wyprzedzeniem: alprazolam (np. 0,25 mg / 0,25 mg / 0,5 mg) Rano w dniu operacji premedykacja dopasowana do godziny rozpoczęcia planowanej operacji: Czy chcieliby Państwo czekać do na 7,5 mg midazolamu jeśli operacja zaplanowana jest na godzinę 12.30? Rozważyć diazepam 5 mg p.o. od godz. 7.00 ew. powtórzony „na telefon”

25 Indukcja Szybka, gładka, z niepamięcią wsteczną Niewydolność sercaSewofluran wziewnie ? Frakcjonowane opioidy & midazolam Niechętnie etomidat (blokowanie nadnerczy, O2 w OUN) Monitorowanie ciągłe ABP ? Uszkodzony śródbłonek Dawki frakcjonowane – np. propofol po 40 mg i.v. Tendencja do nadciśnienia Labetalol i.v. Urapidil i.v. Hipoalbuminemia Dostosowanie dawek leków

26 Podtrzymanie – ku zastanowieniu - raczej wziewneMin. 600 ml tlenu / min (unikać minimal flow) Unikać podtlenku azotu Depresja szpiku Nudności i wymioty Unikać TIVA z propofolem Upośledzenie krzepnięcia Silny efekt inotropowo ujemny Po ok. 3 godz. znaczne wydłużenie budzenia Wlewy ciągłe i.v. – bardziej sterowne!!! Czas operacji bywa nieznany

27 Diurezę jednogodzinową Gazometrię tętnicząPodczas podtrzymania przy długich operacjach (powyżej 2,5 godz.) monitorować: Diurezę jednogodzinową Gazometrię tętniczą

28 Budzenie – raczej typoweWskazane skracanie wentylacji pooperacyjnej: Uszkodzenia płuc po chth & rtgth Infekcje

29 Zapewne aż tak znudziłam Państwa…Tu cudowne zdjęcie śpiącego Brunia – ale mogę je wstawić dopiero po powrocie

30 Chory z nowotworem jest cały czas chorym człowiekiem – nie należy się go bać.Bardzo proszę o pytania…