1 Znieczulenie pacjentów z niewydolnością nerekAgnieszka Sękowska SPSK

2 Funkcje nerek Kontrola wydalania wody i elektrolitów  utrzymanie stałości objętości i osmolalności przestrzeni pozakomórkowej. Regulacja gospodarki kwasowo-zasadowej Eliminacja końcowych produktów przemiany materii i substancji obcych Przemiana materii Produkcja hormonów

3 Nerki Jednostka funkcjonalna to nefron (1,2 mln na nerkę)Narząd o wysokim metabolizmie Przepływ wynosi ok. 25% rzutu serca (1250 ml/min) Masa stanowi < 1% masy ciała GFR u osób dorosłych wynosi 125 ml/min Wydalanie moczu ok. 2l/dobę Prawidłowe wydalanie moczu w czasie operacji ml/kg/min

4 Nerki GFR Autoregulacja nerkowa (60-160 mm Hg) Aldosteron ADHRenina - angiotensyna PGE2 i PGI2 ANP Erytropoetyna

5

6

7 PNN PNN może być następstwem: chorób kłębków, cewek, naczyń nerkowych,zakażeń, upośledzenia drożności dróg moczowych, chorób kolagenowych, metabolicznych, wrodzonych zaburzeń rozwojowych nerek.

8 PNN Sam rodzaj schorzenia nie ma znaczenia dla anestezji, bardziej istotne są ich następstwa czynnościowe oraz choroby współistniejące (cukrzyca, NT) ze względu na wywołane zaburzenia innych narządów.

9 Przewlekła niewydolność nerekI Faza Ograniczenie rezerwy nerkowe - GRF > 50 ml/min II Faza Ograniczenie czynności nerek - GRF ml/min III Faza Jawna niewydolność nerek - GFR ml/min IV Faza Skrajna niewydolność nerek - GFR < 10 ml/min

10 Cele postępowania anestezjologicznegoOcena zaawansowania choroby (określenie wielonarządowych następstw PNN) Potwierdzenie optymalnego stanu zdrowia u pacjenta Wybór rodzaju znieczulenia i odpowiedniego postępowania w okresie okołooperacyjnym Wybór optymalnego czasu operacji

11 Zaburzenia związane z PNNUkład sercowo-naczyniowy nadciśnienie tętnicze przerost lewej komory serca miażdżyca naczyń wieńcowych wysięk lub zapalenie osierdzia kardiomiopatia mocznicowa neuropatia układu nerwowego autonomicznego

12 Zaburzenia związane z PNNUkład oddechowy zakażenia układu oddechowego obrzęk płuc , wysięk w jamie płucnej trudność zapewnienia drożności dróg oddechowych

13 Zaburzenia związane z PNNUkład nerwowy neuropatie obwodowe drgawki encefalopatia mocznicowa Układ pokarmowy zwolnienie opróżniania żołądka nudności wymioty, nawracająca czkawka krwawienia z żołądka i jelit

14 Zaburzenia związane z PNNWątroba WZW B,C itd przewlekłe przekrwienie wątroby hemosyderoza

15 Zaburzenia związane z PNNUkład krwiotwórczy i odpornościowy niedokrwistość normochromiczna zaburzenia czynności płytek obniżenie stężenia białek we krwi zaburzenia odporności humoralnej i upośledzenie fagocytozy białokrwinkowej

16 Zaburzenia związane z PNNUkład wewnątrzwydzielniczy wtórna nadczynność przytarczycy i osteodystrofia mocznicowa

17 Zaburzenia związane z PNNZaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitoewej kwasica metaboliczna wzrost stężenia potasu w surowicy zmienione stężenie wapnia w surowicy podwyższone stężęnie fosforanów we krwi spadek stężenia sodu w surowicy

18 Badania dodatkowe Badanie ogólne moczu: ilość, ciężar właściwy, pH, obecność cukru, białka, barwników żółciowych, oznaczenie wydalania kreatyniny, mocznika, sodu w dobowym moczu oraz badanie osadu moczu. Badania biochemiczne krwi: poziom mocznika i kreatyniny, sodu, potasu, wapnia, chlorków Klirens kreatyniny: GFR = (140-wiek) x mc wkg 72 x kreatynina w surowicy mg/dl

19 Badania dodatkowe Morfologia Układ krzepnięcia Białko EKGRTG klatki piersiowej

20 Wywiad ! Badanie fizykalne!

21 Czas operacji Najlepszy czas operacji u choregodializowanego to 24 godziny po ostatniej dializie. W tym czasie zaburzenia elektrolitowe jak i w układzie krzepnięcia są najmniejsze.

22 Dostęp naczyniowy Na grzbietowej stronie ręki dominującejNa ręce przeciwnej niż przetoka tętniczo-żylna Należy zabezpieczyć przetokę przed urazem, zapewnić ciepło i przepływ krwi Unikać kaniulacji tętnic Nie należy używać linii przeznaczonych do dializy

23 Pomiar ciśnienia na ręce przeciwnej niż przetoka tętniczo-żylnaNależy unikać hiperwentylacji Należy używać jednorazowych rur

24 Indukcja: szybka Sukcynylocholina - o ile pozwala na to stężenie K (5 mEq/l) MIWAKURIUM H2 blokery - wieczorem i przed zabiegiem, cytrynian Na

25 Dożylne leki anestetyczneNie trzeba zmniejszać dawki tylko szybkość podawania. Midazolam ma aktywny metabolit Thiopental w dawkach typowych Propofol 21 mg/kg

26 Leki zwiotczające D-tubokuraryna, galamina, alkuronium, pankuronium są wydalane przez nerki Kurara i pankuronium są metabolizowane również w wątrobie Wekuronium - metabolizowane w wątrobie, ale się kumuluje

27 Leki zwiotczające Lekiem z wyboru do zwiotczenia chorego z niewydolnością nerek jest ATRAKURIUM, CISATRAKURIUM oraz MIWAKURIUM ANTYCHOLINESTERAZY - zmniejszony klirens

28 Leki opioidowe MF ma aktywne metabolity (3- i 6-glukuronian)  trzeba zmniejszyć dawkę Petydyna ma metabolit-norpetydynę, który wywołuje większą aktywność drgawkową

29 Środki wziewne Wszystkie zmniejszają ukrwienie nerek, filtrację kłębuszkową i wydalanie moczu Zaburzenia ustępują szybko po przerwaniu ich podawania Metoksyfluran i enfluran uwalniają jon fluorowy, który jest nefrotoksyczny

30 Płynoterapia Niedobory płynów należy wyrównywać w sposób typowyUtrata krwi powinna być wyrównywana raczej przez przetoczenie krwi

31 Znieczulenie przewodoweKontrola układu krzepnięcia uszkodzenie płytek uszkodzenie wątroby Duża toksyczność ŚMZ Polineuropatia obwodowa

32 Monitorowanie RR EKG SaO2 zawartość O2 w mieszaninie wdechowej ET CO2ocena diurezy monitorowanie zwiotczenia OCŻ, PCWP

33 Okres pooperacyjny Tlenoterapia FiO2 0,4 Bilans płynów, OCŻDopamina 2-5 g/kg/min Unikać podawania leków im. NIE PODAWAĆ NLPZ