1 Zwężenie tętnicy nerkowej (ZTN) Częstość występowaniaPopulacja ogólna % (badania sekcyjne) Osoby powyżej 65 r.ż ,8 % (badania przesiewowe) Chorzy z nadciśnieniem tętniczym 0,2-5 % Chorzy ze schyłkową niewydolnością 6% nerek w wieku podeszłym %

2 Zwężenie tętnicy nerkowej badanie populacyjnen=870 powyżej 65 r.ż ZTN 6,8% osób Obserwacja 14 miesięcy ZTN czynnik ryzyka zdarzeń wieńcowych Iloraz szans 1,96 (1,00-3,83; p =0,05) Ann Intern Med. 2004, 141(9):674-82

3 Częstość występowania ZTN u chorych poddanych koronarografiiRihal i wsp. Mayo Clin Proc 2002, 77,

4 Wzajemne relacje ZTN – NT – NNNadciśnienie tętnicze Zwężenie tętnicy nerkowej Niewydolność nerek Safian & Textor, NEJM 2000

5 ZTN Inne zespoły choroboweNawracające obrzęki płuc Hipokalemia Białkomocz/zespół nerczycowy

6 Nadciśnienie naczyniowo-nerkoweDefinicja Nadciśnienie wywołane zwężeniem tętnicy nerkowej, które ustępuje po rewaskularyzacji nerki. Znaczenie kliniczne powyższej definicji???

7 Chory z miażdżycowym ZTN i nadciśnieniem tętniczymZwiązek przyczynowo-skutkowy ZTN i NT NNN (nadciśnienie nieutrwalone) NNN (nadciśnienie utrwalone) NNN u chorego z nadciśnieniem pierwotnym Przypadkowa koincydencja (brak związku przyczynowo-skutkowego)

8 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe PatogenezaZwężenie tętnicy nerkowej Niedokrwienie nerki Renina  Angiotensynogen Angiotensyna I  EK Angiotensyna II  RR 

9 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe FazyWczesna Późna Aktywność reniowa osocza Retencja sodu i hiperwolemia

10 Zwężenie tętnicy nerkowej Etiologiamiażdżyca dysplazja włóknisto-mieśniowa zapalenie inne (ucisk z zewnątrz, uraz, zator, neurofibromatosis)

11 Zwężenie tętnicy nerkowej Etiologia miażdżycowazwykle u chorych po 50 r.ż. u 3/4 chorych współistnieje z miażdżycą aorty, tętnic szyjnych, tętnic kończyn dolnych i chorobą wieńcową obustronne ZTN w 30 % zwężenia obejmują główny pień tętnicy nerkowej

12 Zwężenie tętnicy nerkowej progresja zwężenia miażdżycowegoCaps i wsp.: Circulation, 199, 98,

13 Zwężenie tętnicy nerkowej progresja zwężenia miażdżycowegoCaps i wsp.: Circulation, 199, 98,

14 Dysplazja włóknisto-mięśniowaproces niemiażdżycowy i niezapalny o nieznanej etiologii obejmuje tętnice średniej wielkości (najczęściej tętnice nerkowe i szyjne) częstość występowanie w populacji ogólnej 0,5% w większości przypadków typowy obraz RTG sznura paciorków występuje 2 x częściej u kobiet chorzy młodsi niż z miażdżycowym ZTN

15 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Wywiadywystąpienie nadciśnienia < 30 lub > 50 r.ż nagłe wystąpienie NT ciężkie, oporne na leczenie NT przebyta faza złośliwa niewydolność nerek po inhibitorach konwertazy nawracające obrzęki płuc o nieustalonej etiologii negatywny wywiad rodzinny w kierunku NT czynniki ryzyka miażdżycy objawy miażdżycy hipokalemia

16 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Objawy przedmiotoweszmer w nadbrzuszu objawy fizykalne zwężenia innych tętnic zaawansowane zmiany na dnie oka (III/IV w/g Keith-Wegenera)

17 n=439 (NT oporne) n=39 (wzrost kreat.)DRASTIC n=1133 chorych CCB+ BB lub ACEI+HCTZ n=439 (NT oporne) n=39 (wzrost kreat.) arteriografia n=107 rozpoznano ZTN Krijnen i wsp. Annals of Internal Medicine 1998

18 Wskazania do diagnostyki Objawy sugerujące obecność objawowego ZTNNadciśnienie Nagłe wystąpienie przed 30 r.ż. Nagły wystąpienie po 50 r.ż. Faza przyspieszona/złośliwa Oporność na leczenie hipotensyjne Nieprawidłowości nerkowe Niewyjaśniona niewydolność nerek Niewydolność nerek po ACEI Asymetria wielkości nerek Niewyjaśniona hipokalemia Inne odchylenia Szmery naczyniowe (jama brzuszna, nadbrzusze) Zaawansowana retinopatia (III lub IV ‘ K/W) Niewyjaśniona niewydolność serca lub obrzęki płuc Safian & Textor, NEJM 2000

19 Nadciśnienie naczyniowo-nerkoweBadania czynnościowe Badania obrazowe

20 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe badania czynnościoweurogafia minutowa scyntygrafia dynamiczna nerek osoczowy test z kaptoprylem oznaczanie ARO w żyłach nerkowych

21 Scyntygrafia dynamiczna nerekOcena asymetrii krzywych renoscyntygraficznych Wykonywana najczęściej po podaniu kaptoprylu Potwierdza hemodynamicznie istotny charakter zwężenia Ma znaczenie przy prognozowaniu efektu rewaskularyzacji Może być wykorzystana jako test przesiewowy u chorych otyłych Czułość 40-80 Swoistość % Fommei i wsp, Eur J Med. Nucl 1993, Derx i wsp, J Hypertens 1993

22 Osoczowy test z kaptoprylemmetaanaliza (9 prac, 1066 chorych) czułość 74%, swoistość 89 % różnice mogą wynikać z różnych warunków pobrania różnych testów biochemicznych różnych kryteriów dodatniej próby czułość wyższa gdy kreatynina <1.5 mg% chory bez leków Pickering 1992 Stracił obecnie na znaczeniu

23 Oznaczanie ARO w żyłach nerkowychmetaanaliza 58 badań czułość 80 % swoistość 62 % Rudnick i Maxwell 1987 zwiększenie czułości (zmniejszenie podaży Na, diuretyki, kaptopryl) wyniki fałszywie dodatnie (torbiele nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek) Obecnie wskazania są ograniczone do obustronnego ZTN w celu określenia kolejności rewaskularyzacj

24 Obrazowanie tętnic nerkowychArteriografia klasyczna Dotętnicza angiografia subtrakcyjna Dożylna angiografia subtrakcyjna Spiralna tomografia komputerowa Angiografia rezonansu magnetycznego Ultrasonografia dopplerowska Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa

25 Arteriografia złoty standard czułość i swoistość 95% metoda inwazyjnaryzyko powikłań

26 Dopler tętnic nerkowychZalety metoda nieinwazyjna umiarkowany koszt prognozowanie wyników korekcji ZTN Wady czasochłonna wysokie kwalifikacje personelu brak możliwości uwidocznienia tętnic nerkowych u chorych otyłych i z gazami jelitowymi błędy przy mnogim unaczynieniu

27 Spiralna Tomografia KomputerowaZalety Szybka „oporna” na niedostateczne przygotowanie chorego Ocena ściany naczynia Rekonstrukcja 3D Wady Wysoki koszt Ograniczona dostępność Nefrotoksyczność kontrastu

28 Rezonans magnetyczny Zalety Wadyocena morfologii tętnic nerkowych, aorty, tt. trzewnych i biodrowych ocena funkcji nerek rekonstrukcja 3D Wady Wysoki koszt Ograniczona dostępność Przeciwwskazania u chorych ze stymulatorem, klipsami naczyniowymi, klaustrofobią Może zawyżać stopień zwężenia

29 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Cele leczenianormalizacja lub poprawa RR zachowanie wydolności nerek zapobieganie progresji zwężenia

30 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe metody leczeniaangioplastyka przezskórna (PTRA) stenty metody chirurgiczne leczenie farmakologiczne

31 Angioplastyka przezskórna tętnicy nerkowej (PTRA) Percutaneous Transluminal Renal Angioplastywskazania: miażdżyca, dysplazja, arteritis może być powtarzana nie wyklucza interwencji chirurgicznej poważne powikłania 0,2-2.3%

32 Wyniki leczenia PTRA zwężenie miażdżycowewyleczenie 8-19 % poprawa 51-64% niepowodzenie 21-30% Ramsey i wsp. 90, Bonelli i wsp. 95 Jensen i wsp. 95, częstość restenozy % Klinge i wsp. 89, Plouin i wsp. 93, Jensen i wsp. 95

33 Wyniki leczenia PTRA zwężenie dysplastycznewyleczenie % poprawa 41-43% niepowodzenie 9-37% Ramsey i wsp. 90, Bonelli i wsp. 95 Jensen i wsp. 95 częstość restenozy 7-12 % Klinge i wsp. 89, Plouin i wsp. 93, Jensen i wsp. 95

34 Ostialne zwężenie tętnicy nerkowejpowodzenie PTRA % restenozy %

35 Protezy wewnątrznaczyniowe (stenty) Wskazaniazwężenie ostialne restenoza nieskuteczne PTRA rozwarstwienie ściany tętnicy

36 Protezy wewnątrznaczyniowe (stenty) Rodzajesamorozprężalne ( Wallstent) rozprężane na balonie ( Palmaz) nitinolowe

37 Wyniki leczenia ZTN PTA+stentyStenty Palmaz-Schatz; n=1058 chorych Wieloośrodkowy rejestr Wyniki po 4 latach SBP: mm Hg  mm Hg; p < 0,05 DBP: to mm Hg; p < 0,05 Liczba leków: 2,4+1.1  2,0+1,0; p< 0,05 Stężenie kreatyniny: 1,7+1,1  1,3+0.8 mg%; p < 0,05 Rokowanie zależne od czynności nerek i obecności zmian obustronnych: 85% (prawidłowa czynność nerek) 49% (zaawansowana NN), 36% (zaawansowana NN+ zmiany obustronne) Dorros i wsp.Catheter Cardiovasc Interv 2002, 55,

38 Porównanie leczenia ZTN PTA vs.PTA+stentyWiększa skuteczność doraźna stentów (98 vs. 77%) Rzadziej restenoza po implantacji stentu (17 vs. 26%) Częściej wyleczenie NT po implantacji stentu (20 vs. 10%) Rzadziej poprawa czynności nerek (30 vs. 20%) Leertouver i wsp. Radiology 2000

39 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie chirurgiczneJeżeli PTRA jest nieskuteczna lub przeciwwskazana Wyniki zbliżone do PTRA

40 Wskazania do leczenia zabiegowego ZTNObjawowe ZTN oraz Dysplazja włóknisto-mięśniowa Miażdżycowe, obustronne ZTN Miażdżycowe, jednostronne ZTN jeżeli asymetria funkcji nerek (scyntygrafia) Safian & Textor, NEJM 2000

41 Leczenie zabiegowe vs. Zachowawcze ZTNRewaskularyzacja gdy: Oporne NT (> 3 leków) Postępująca niewydolność nerek Niewydolność nerek po ACEI lub ARB Nawracające obrzęki płuc Postępowanie „ratunkowe: u chorych z krótkim wywiadem schyłkowej niewydolności nerek Leczenie zachowawcze/obserwacja gdy: Nadciśnienie kontrolowane przy użyciu < 3 leków Stabilna czynność nerek (prawidłowa lub nieznacznie/umiarkowanie upośledzona) Atrofia niedokrwionej nerki (< 7,5 cm) Podejrzenie zatorowości cholesterolowej Wysoki wskaźnik oporowy przepływu (Doppler) Haller i wsp. Heart 2002, 88, 193-7

42 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczneprzed rewaskularyzacja nerki po rewaskularyzacji nerki (nadciśnienie nie zostało wyleczone) gdy przeciwwskazania lub brak wskazań do rewaskularyzacji nerki

43 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczneinhibitory enzymu konwertującego największa efektywność przeciwwskazane w obustronnym zwężeniu tętnic nerkowych lub zwężeniu tętnicy do jedynej czynnej nerki zmniejszają filtrację w nerce po stronie zwężenia antagoniści AT1 podobne działanie

44 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczneAntagoniści wapnia  GFR -adrenolityki  ARO

45 Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe Leczenie farmakologiczne vs. PTRAMetaanaliza 3 badań n=210 chorych Chorzy po PTRA niższe ciśnienie 7/3 mmHg przy mniejszej liczbie leków Brak wpływu na czynność nerek Chorzy po PTRA mieli częściej drożne tetnice nerkowe 52 vs. 19 % Nordmann i wsp. Am J Med. 2003